Психиатрия, психбольницы, психические расстройства, ЭСТ, лоботомии, Фрейд и Юнг | Подкаст Лекса Фридмана #502

Коротко

Скалл ставит психиатрии диагноз: профессия в кризисе. Диагностическая система (DSM) держится на симптомах, а не на понятой патологии, и её же бывшие архитекторы (Спитцер, Фрэнсис) и главы NIMH (Хайман, Инсел) публично назвали DSM-5 ненаучной. Инсел признал: после $20 млрд, вложенных в генетику и нейронауку, положение психически больных не улучшилось ни на йоту. У психиатрии есть только симптоматические средства, не лекарства. Антипсихотики и антидепрессанты работают частично, у 40%+ не работают вовсе, и заранее не угадать, кому помогут, а кого искалечат побочками. История лечения, от лоботомии и инсулиновых ком до малярии против сифилиса, это цепь «отчаянных средств» с одной и той же цифрой «излечиваем 80%», которая всякий раз оказывалась враньём. Скалл настаивает: деление «мозг против разума» ложное, мозг пластичен и вбирает в себя социальное. А главная угроза сегодня, по его словам, утрата общественного доверия к науке: рушится легко, восстанавливается десятилетиями.

Главный тезис

За век психиатрия добилась только ограниченного, симптоматического прогресса. Уверенность в ней раз за разом опережала знание и оборачивалась катастрофами. Честный путь вперёд, по Скаллу, это смирение вместо энтузиазма, скепсис к «прорывам» и отказ от ложной дихотомии мозга и разума.

Ключевые идеи

• 4:08: У психиатрии есть симптоматические средства, но не лекарства: «психиатрического пенициллина» нет ни для одного из обсуждаемых состояний.
• 4:40: Лечение само порождает ятрогенные проблемы: конфронтация с травмой при ПТСР части пациентов делает хуже, лекарства калечат.
• 5:39: Ключевая беда: невозможно предсказать, кто ответит на препарат хорошо, кто плохо, а у кого побочки перевесят пользу.
• 10:25: DSM-III (1980) добился надёжности, но не валидности: врачи стали ставить одинаковые диагнозы, но это не значит, что диагнозы отражают реальность.
• 13:13: Инсел: после $20 млрд в генетику и нейронауку жизнь психически больных не улучшилась ни на йоту.
• 16:00: Дихотомия «мозг или психика» это категориальная ошибка: мозг пластичен, социальное встраивается в него физически.
• 17:48: Формула Эйзенберга: психиатрия прошла путь от «бездумной к безмозглой» (от игнора биологии к игнору психики).
• 28:07: Крупнейшие «психиатрические стационары» США сегодня это тюрьмы: LA County Jail, Cook County, Rikers Island.
• 30:18: Деинституционализация обернулась мошенничеством с напёрстками: обещанной «общинной помощи» взамен закрытых асылумов не создали.
• 40:11: Когда асылумы не вылечили обещанные 80%, родилась теория дегенерации: больные объявлены биологическими отбросами, что открыло путь стерилизации.
• 43:18: Психически больные стали первыми жертвами «окончательного решения»: в программе Т4 отработали технологию газовых камер под видом душевых.
• 52:19: За лоботомию дали Нобеля (Мониш, 1949), как и за заражение малярией ради лечения сифилиса (Вагнер-Яурегг, 1927). Две из двух психиатрических Нобелевок дали за то, что сегодня выглядит позорно.
• 1:38:44: Цифра «излечиваем 80%» повторяется рефреном: асылумы, зубодёрство Коттона, инсулиновые комы, всегда завышенная риторика.
• 1:53:59: ЭСТ реабилитирована контролируемыми испытаниями для тяжёлой суицидальной депрессии, хотя почему работает никто не знает.
• 1:32:45: Главный страх Скалла: потеря доверия к науке, которое рушится мгновенно, а восстанавливается поколениями.
• 1:38:10: Кетамин и психоделики подаются как чудо-лекарство от депрессии, но доказательства крайне слабы, «это кино я уже видел».

Почему это важно

Здесь сталкиваются деньги, власть и человеческое страдание. Фарма получала стабильные диагностические «коробки» DSM под свои таблетки, страховые получали основу для выплат, семьи получали иллюзию определённости, а академическая психиатрия получала деньги медшкол там, где «есть данные», то есть в нейробиологии и генетике. NIMH под Хайманом и Инселом поставил $20 млрд на модель «психическая болезнь = болезнь мозга» и проиграл. Рокфеллеровский фонд ещё в 1930-х выбрал психиатрию приоритетом и через геми вроде Эрнста Рюдина финансировал немецкую генетику, которая перетекла в нацистскую программу убийств. Проигрывают серьёзно больные: умирают на 15–25 лет раньше, оседают в тюрьмах и на тротуарах. А сегодня к списку рисков добавляется обрушение доверия к медицине и науке в целом, которое, по Скаллу, аукнется его внукам.

Идеи

• Асылумы рождались из искреннего оптимизма: ранние «алиенисты» верили, что вылечат 60–80%, вытащив людей из чуланов и тюрем в терапевтическую среду.
• Механика провала асылумов чисто арифметическая: выписывали не 80%, а 35–40%, каждый год оседал слой хроников, и со временем образ асылума определял «уходящий в сосновом гробу».
• Статистикой можно играть: те же асылумы при пересчёте на всё население больных давали не 80%, а 10–12% «излечений».
• Британский психиатр сравнивал поступающих пациентов с беспородными щенками, которых стоило бы утопить в мешке с грузилами: язык, ведущий прямо к массовым убийствам.
• Америка вдохновила нацистов нарративом о «низших биологических существах» и финансировала немецких генетиков с нацистскими связями.
• Калифорния выполнила непропорционально много из 60 000+ стерилизаций в США и стерилизовала пациентов аж до ~1960 года.
• Демократические «сдержки и противовесы» не дали евгеникам в США и Британии перейти к убийству, у нацистов этих тормозов не было.
• GPI (прогрессивный паралич помешанных) давал до 25% поступлений в асылумы и оказался третичным сифилисом: первый случай, когда за психическим расстройством нашли инфекционную причину.
• Заражение малярией «работало» возможно не через иммунитет, а буквально выжигая сифилитическую спирохету жаром: паразит гибнет при 105–106°F.
• Генри Коттон удалял зубы, гланды, желудки, селезёнки, толстые кишки как «очаги инфекции»; 45% переживших абдоминальную операцию умирали в течение года, а он заявлял об излечении 80%.
• Плацебо здесь предельно мощное: чем масштабнее и страшнее вмешательство, чем увереннее люди в халатах, тем сильнее эффект, и обманывается как пациент, так и врач.
• Уолтер Фримен хотел стать «Генри Фордом лоботомии»: ездил на «лоботомобиле», делал по 20–30 операций за день ледорубом через глазницу, хвастал, что научит любого дурака за 20 минут.
• Инсулиновые комы получил Джон Нэш («Игры разума») в том самом Трентоне, где орудовал Коттон, и его чуть не лоботомировали.
• Электрошок родился из наблюдения за римской скотобойней: свиней глушили током через голову перед забоем, значит ток через мозг не убивает.
• Первый пациент ЭСТ, бродяга с римского вокзала, услышав «поднять ток», взмолился: «не надо, это смертельно». Ему всё равно подняли.
• Мужчины чаще болели GPI, но почти все прочие вмешательства (лоботомия ~60–70% женщин, зубы Коттона ~70% женщин, ЭСТ) непропорционально доставались женщинам.
• «Лечение сопротивляется» (treatment-resistant) не значит «другая болезнь»: просто у этих пациентов не работают лекарства.
• Клозапин в Америку не пускали дважды: сначала потому что он не давал поздней дискинезии (а её считали признаком «настоящего» лечения), потом потому что убивал белые кровяные клетки.
• «Позитивные» и «негативные» симптомы шизофрении оба разрушительны; «негативные» (апатия, бедность речи): название лишь про отсутствие, а не про «менее плохо».
• Диагностический дрейф (diagnostic creep) расширяет ядро расстройства на «полутень»; рост диагнозов аутизма Алан Фрэнсис объясняет ослаблением критериев, а не ростом числа случаев.
• Юнг получал куда более богатых пациентов, чем Фрейд (наследницы Рокфеллеров и McCormick), и это, вероятно, обострило их раскол.
• Фрейд ненавидел Америку, называл её «Долларией» и жаловался, что его истории болезни читаются как беллетристика, «лишённая печати серьёзной науки».
• Структурная ошибка психоанализа: он держал обучение вне университетов, а когда центр тяжести знания сместился в университеты после войны, остался снаружи.
• Клинические психологи обошли психоаналитиков тактически: два года базовой науки в подготовке научили их писать заявки на гранты, чего аналитики не умели.
• Хлорпромазин искали как противорвотное или средство от экземы, а Лабори описал его эффект как «химическую лоботомию» до того, как слово «лоботомия» стало ругательным.
• Исследование CATIE (2005) на деньги NIMH: новые дорогие антипсихотики не эффективнее старого дешёвого, и 67–82% пациентов бросили испытание.
• «Статистически значимо» ≠ «клинически значимо»: улучшение на 1–2 пункта из 60 даёт значимость в статье, но не меняет качество жизни.
• Соскок с SSRI для части людей это ад: депрессия хуже прежней, ощущение «искрит в мозгу», и люди застревают на препаратах.

Инсайты

• Архитектура доказательности определяет, что выживает: воспроизводимые, короткие, измеримые методы (CBT) вытесняют глубокие и неизмеримые (психоанализ) не потому, что вернее, а потому что их можно проверить и профинансировать.
• Кризис психиатрии структурный: диагностика на симптомах, а не на патологии, обрекает исследования гоняться за категориями, которых, возможно, не существует, и генетика это подтверждает, размывая границы между шизофренией, биполяркой и аутизмом.
• Уверенность без знания это опасность номер один в медицине разума: каждое «отчаянное средство» было мощным по воздействию на тело и ничтожным по эффективности, а разрыв заполнялся плацебо и самообманом.
• Насилие над бесправными закономерно там, где голос пациента дисквалифицирован как продукт его же безумия: «запертые вдвойне» становятся полигоном для неконтролируемых экспериментов.
• Язык дегуманизации («дегенераты», «бесполезные едоки», «щенки в мешке») это не риторика, а инфраструктура будущих зверств.
• Прогресс в медицине бывает подлинным и ясным (пенициллин, асептика, инсулин), и именно на этом фоне видно, что в психиатрии таких чистых прорывов почти нет.
• Медицина без цены не бывает: у любого действующего препарата есть основной эффект и побочки, вопрос всегда в анализе затрат и выгод при неизвестном заранее исходе для конкретного человека.
• Наука работает через тупики и отрицательные результаты, поэтому её нельзя оценивать по обещанным прорывам, и её легко сломать, оборвав финансирование и обучение на несколько лет: теряется невидимое десятилетие.
• Институциональные стимулы (гранты, публикации, редакторы Nature/Science, охота за «всплеском») систематически смещают знание в сторону громких, а не верных находок.
• Расширение диагнозов подпитывают сами пациенты и семьи не меньше, чем «психиатрический империализм»: диагноз открывает им доступ к поддержке, поэтому откат встречает сопротивление.
• Психическая болезнь одновременно самое одинокое из страданий для больного и самое социальное из недугов для окружающих, поэтому и лечить её только таблеткой значит бить мимо.
• Смирение как метод: меньше энтузиазма, больше готовности признавать пределы знания, это не поза, а единственная защита от повторения катастроф.

Фреймворки

• Надёжность против валидности: надёжность = два врача при одних фактах приходят к одному выводу; валидность = этот вывод отражает реальную патологию. DSM-III купил первое, но не второе.
• Позитивные vs негативные симптомы шизофрении: позитивные (галлюцинации, бред, ажитация) добавляют «лишнее» и поддаются антипсихотикам; негативные (апатия, бедность речи, потеря инициативы) отнимают и почти не лечатся.
• Три группы ответа на лекарство (и для антипсихотиков, и для антидепрессантов): отвечающие с терпимыми побочками; ~40%+ не отвечающих вовсе (только риск); и средняя группа, где польза и побочки балансируют и заранее неизвестно, кто куда попадёт.
• Структура психики по Фрейду: Ид (бессознательное, принцип удовольствия, влечения); Эго (рациональный посредник, принцип реальности); Супер-эго (интернализованная мораль, вина/гордость).
• Диагностический дрейф (Ник Хаслам): ядро бесспорных отклонений → «полутень» вокруг него → постепенное включение всё менее выраженных случаев в диагноз.

Цитаты

«We don't have a psychiatric penicillin for any of the conditions we're going to be talking about» (4:08) У нас нет психиатрического пенициллина ни для одного из состояний, о которых пойдёт речь

«After spending $20 billion, the lot of the mentally ill has improved not one bit» (13:13) Потратив 20 миллиардов долларов, мы не улучшили положение психически больных ни на йоту

«When I entered psychiatry, it was a brainless psychiatry. And when I'm leaving it, it's a mindless psychiatry» (17:48) Когда я пришёл в психиатрию, она была бездумной. А когда я ухожу, она безмозглая

«Community care is a shell game without a P» (30:18) Общинная помощь это напёрстки без шарика

«These people are evolutionary throwbacks» (40:11) Эти люди эволюционный откат назад

«The mentally ill were the first people to suffer from the final solution» (43:18) Психически больные стали первыми жертвами «окончательного решения»

«I could teach any damn fool to perform a lobotomy in 20 minutes, even a psychiatrist» (54:18) Я за 20 минут научу лоботомии любого дурака, даже психиатра

«Stomachs are like cement mixtures on a construction site and can be dispensed with» (1:11:52) Желудки как бетономешалки на стройке, без них можно обойтись

«They're killing the schizophrenic brain cells» (1:18:33) Они убивают шизофренические клетки мозга

«Once trust is lost, it's very hard to recover» (1:32:45) Однажды потеряв доверие, вернуть его очень трудно

«I see ketamine and psychedelics being propounded as a miracle cure for depression. And the evidence for that is enormously weak» (1:38:10) Кетамин и психоделики выдают за чудо-лекарство от депрессии, а доказательства крайне слабы

«I've seen this movie before too many times» (1:38:36) Это кино я уже видел слишком много раз

«The most solitary of afflictions for the sufferer and the most social of maladies for those around them» (3:19:04) Самое одинокое из страданий для больного и самое социальное из недугов для окружающих

«There's no free lunch with medicine» (3:10:51) В медицине не бывает бесплатных обедов

«To live is to suffer. To survive is to find meaning in the suffering» (3:36:33) Жить значит страдать. Выжить значит найти смысл в страдании (Ницше)

Факты

• Современная психиатрическая диагностика оформилась в 1980 году с DSM-III; далее шли DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-TR и DSM-5 (2013, впервые арабская цифра «как у софта»).
• DSM-I (1952): 32-страничная брошюра, 106 диагнозов; DSM-II (1968): 185 диагнозов; гомосексуальность убрали из перечня в издании 1974 года.
• NIMH основан в конце 1940-х; при Стивене Хаймане и Томасе Инселе (последний руководил ~13 лет) сделал ставку на «болезнь мозга».
• Серьёзно психически больные умирают в среднем на 15–25 лет раньше остальных, и разрыв растёт.
• К 1960-м в США выполнено 60 000+ стерилизаций, на Калифорнию пришлась непропорционально большая доля; штат стерилизовал пациентов до ~1960 года.
• Нацистская программа Т4 (по адресу Tiergartenstrasse 4) убила, возможно, до четверти миллиона психически больных.
• Эгаш Мониш получил Нобеля за лоботомию (1949); Вагнер-Яурегг за малярийную терапию сифилиса (1927): это единственные две психиатрические Нобелевки.
• Генри Коттон возглавил Trenton State Hospital; работал с 1916 года, умер от инфаркта в 1933-м; дантист увольнялся в 1960-м, вырвав, по его словам, сотни тысяч зубов.
• Инсулиновая кома (с 1933, Закель): курс до 60 ком, смертность 1–5%, повреждение мозга и ожирение; провалила контролируемое испытание в 1950-х.
• Хлорпромазин синтезирован ещё в 1880-х в Германии; в клинику попал через Rhône-Poulenc; в США через SmithKline & French, за два года 2 млн принимающих.
• Милтаун (1955) раскручивал телезвезда Милтон Берл, называвший себя «Дядя Милтаун».
• Исследование CATIE (2005, New England Journal of Medicine): новые антипсихотики не эффективнее старого; отсев 67–82%.
• Побочки антипсихотиков: акатизия, паркинсонизм, поздняя дискинезия; у второго поколения набор веса (до 20–50 фунтов), метаболический синдром, диабет.
• Конференция в Университете Кларка (1909): ~30 докладчиков, два нобелевских лауреата по физике, Франц Боас; Фрейд читал по-немецки, Уильяма Джеймса не впечатлил.
• Около 1930 года в Северной Америке было ~300 психоаналитиков; классический анализ это пять 50-минутных сеансов в неделю.
• Джон Нэш («Игры разума») получал инсулиновые комы в Трентоне; Аарон (Тим) Бек прожил ~99–100 лет.
• Психические потери в армии США во Вторую мировую были в 2–3 раза выше, чем в Первую; отсеяли 1,75 млн призывников как «психологически негодных», в боях ломалось до 25%.
• До войны в США ~2000 психиатров; к концу войны 2000+ только в армии; к 1958 около 80% психиатров работали амбулаторно.
• У 40%+ пациентов с депрессией антидепрессанты не работают; SSRI в контролируемых испытаниях статистически, но не всегда клинически превосходят плацебо.

Источники

• Книги Эндрю Скалла: «Madness in Civilization: A Cultural History of Insanity», «Desperate Remedies: Psychiatry's Turbulent Quest to Cure Mental Illness» (2022), «Madhouse: A Tragic Tale of Megalomania and Modern Medicine», книга о истерии, «Hysteria».
• DSM (Diagnostic and Statistical Manual) I–5; ICD-10.
• Исследование Дэвида Розенхана «On Being Sane in Insane Places» (Скалл называет его научным мошенничеством).
• Люди: Роберт Спитцер, Алан Фрэнсис, Стивен Хайман, Томас Инсел, Леон Эйзенберг, Эмиль Крепелин, Ойген Блейлер, Уолтер Фримен, Эгаш Мониш, Юлиус Вагнер-Яурегг, Генри Коттон, Адольф Мейер, Манфред Закель, Черлетти и Бини, Юэн Кэмерон, Фрейд, Юнг, Шарко, Йозеф Брейер, Уильям Джеймс, Джеймс Джексон Патнэм, Уильям Меннингер, Альберт Бандура, Альберт Эллис, Аарон Бек, Робин Мюррей, Джордж Крейн, Ник Хаслам, Майкл Макдональд, Эрнст Рюдин, Луи Пастер, Роберт Кох, Джозеф Листер, Александр Флеминг, Говард Флори, Анри Лабори, Ганс Леманн.
• Фильмы/книги: «Пролетая над гнездом кукушки» (Кен Кизи), «Игры разума», «Я никогда не обещала тебе сад из роз» (о Фриде Фромм-Райхман), «Заворожённый» Хичкока, «Цветы для Элджернона», трилогия Пэт Баркер «Regeneration», «Asylum» Патрика Макграта.
• Институции: Рокфеллеровский фонд, Клиника Меннингера, St. Elizabeth's, Chestnut Lodge, NAMI, Cochrane reviews, NICE (Британия), сайентологический «музей» Psychiatry: Industry of Death.
• Препараты: хлорпромазин (торазин/ларгактил), милтаун, валиум, либриум, клозапин, риспердал, зипрекса, прозак, золофт, паксил, ипрониазид.

Итог

За век психиатрия научилась приглушать симптомы, но не лечить. Всякий раз, когда она уверяла, что нашла лекарство, уверенность опережала знание и оборачивалась кровью. Единственный честный компас на будущее, значит, смирение, скепсис к «прорывам» и отказ считать разум просто испорченным мозгом.