Кризис психиатрии - историк психиатрии объясняет | Andrew Scull и Lex Fridman

Коротко

Эндрю Скалл, историк психиатрии, ставит диагноз самой психиатрии: за век прогресс есть, но лечим мы по-прежнему плохо, и достижения легко переоценить. Психофармакология родилась в начале 1950-х случайно, не по плану, и дала средства от симптомов, а не лекарства. Психиатрического пенициллина нет ни для одного состояния. Диагностика со времён DSM-III (1980) стоит на списках симптомов: врачи между собой соглашаются (reliability), но реальную природу болезни список не отражает (validity). Ставка на генетику и нейронауку обошлась в 20 миллиардов долларов и положение больных не сдвинула ни на йоту. Государство добило тяжёлых: они живут на 15–25 лет меньше, а крупнейшие «психиатрические» учреждения США теперь тюрьмы. Скалл называет это возвратом в тёмные века после короткой эпохи приютского оптимизма.

Главный тезис

Психиатрия в кризисе: диагностика держится на симптомах, а не на причинах, лекарства работают лишь частично и не лечат, а качели между «мозгом» и «разумом» стоили полю важных прозрений. Сама постановка «мозг против социального» ошибочна: пластичный мозг впитывает и то и другое.

Ключевые идеи

• 0:10: за век прогресс ограниченный, и его легко переоценить; лучше всего поддаются лёгкие формы, тяжёлый психоз почти нет
• 2:09: современная психофармакология (начало 1950-х) возникла случайно, не по плану, «почти по случайности»
• 2:48: то, что есть, это симптоматические средства, не лекарства; «психиатрического пенициллина» не существует
• 3:16: лечение само порождает ятрогенные проблемы; конфронтация с травмой при ПТСР одним помогает, другим делает хуже
• 4:08: антипсихотики и антидепрессанты частично эффективны и не действуют на заметную долю пациентов
• 4:27: врачи не знают заранее, кто ответит на препарат хорошо, кто плохо, кто застрянет между эффектом и побочками
• 6:15: толчком к реформе стало исследование Розенхана (Скалл называет его научным подлогом) и профессиональная литература 1960-х о хаотичности диагнозов
• 6:43: рабочая группа DSM-III под Робертом Спитцером ввела диагностику «поставь галочки»: набрал N симптомов, получил диагноз
• 8:57: система дала reliability (одинаковый диагноз у разных врачей), но не validity (что диагноз отражает реальность)
• 7:34: систему закрепили интересы фармкомпаний, страховщиков и семей пациентов, а не научная истина
• 11:53: Томас Инсел (NIMH, ~13 лет) признал: 20 миллиардов на генетику и нейронауку не улучшили положение больных ни на йоту
• 16:33: формула Леона Айзенберга: пришёл в «безмозглую» психиатрию, ушёл из «бездушной»
• 14:24: деление «мозг против социального» это категориальная ошибка: мозг пластичен, социальное встраивается в него
• 23:39: Инсел и Хайман назвали DSM-5 ненаучным и бесполезным, а это кризис для поля, где систему клеймят её же лидеры
• 26:44: крупнейшие «психиатрические стационары» США это тюрьмы LA County, Cook County, Rikers Island
• 29:03: обещанная community care оказалась напёрстком без шарика, замены приютам не создали

Почему это важно

Скалл показывает, что вся машина вокруг психических болезней стоит на конструкции, которую её же архитекторы признали негодной. Выигрывали все, кроме больных: фармкомпании получали мишени под таблетки, страховщики стабильную сетку кодов, деканы медшкол приток денег в бывшую сироту-специальность, семьи иллюзию определённости. Проигрывают тяжело больные, выброшенные из приютов в тюрьмы и на тротуары под лозунгом community care, которой так и не построили. Названы конкретные игроки: NIMH под Хайманом и Инселом, толкнувший поле в генетику и нейронауку, Спитцер и Фрэнсис как архитекторы DSM, Big Pharma со скрытыми данными и миллиардными штрафами (Vioxx, 5 миллиардов), «декада мозга» Буша-старшего как политический разворот к чисто биологической модели.

Идеи

• Прогресс в лёгких расстройствах реален, в тяжёлом психозе почти иллюзорен, и эти два случая постоянно смешивают в одну «победу»
• Лекарство от психоза нашли раньше, чем поняли, как оно работает, и именно вопрос «почему оно действует» породил нейронауку
• До середины XX века мозг считали набором электрических сигналов; препараты открыли «химический суп» из нейротрансмиттеров
• DSM-5 задумывали нумеровать как софт (Windows 10, 11), рассчитывая на лёгкие апдейты, отсюда арабская цифра вместо римской
• Симптоматический диагноз XXI века устроен как диагноз водянки у врача XVIII века: один ярлык на созвездие разных болезней
• С каждой редакцией DSM число диагнозов росло, и часть категорий всё труднее считать болезнями, а не социальными конструктами
• К 2008 году разработчики DSM-5 «подняли руки» и отказались от диагностики по причинам, вернувшись к симптомам 1980 года
• Психиатры хотели быть как остальные врачи, укоренить диагноз в патологии, но патологии под ярлыками не нашли
• Мозг взрослого не тот, с которым он родился: социальное и психологическое физически впечатываются в пластичный мозг
• Эпидемиология даёт обильные доказательства роли социальных факторов в развитии болезни, что рушит чистую «мозговую» модель
• Упрощение неизбежно при работе со сложным, но упрощение Фрейда, будучи неверным в глубоком смысле, всё же бывало продуктивным
• Нейронаука привлекательна тем, что там есть данные и строгость, чего нет у психотерапии, и это соблазнило деканов и деньги
• Big Pharma прятала данные, подделывала исследования, манипулировала цифрами, попалась и платила миллиарды
• Нейронаука не подкинула новых мишеней для лекарств, и фарма ушла зарабатывать на других болезнях
• Новые препараты почти не разрабатывают, кроме мелких стартапов; Хайман говорит, нынешние не лучше случайно найденных в 1950-х
• Разрыв в продолжительности жизни тяжёлых больных не сокращается, а растёт
• Больные циклируют между коротким стационаром, канавой или ночлежкой и тюрьмой
• Тюрьмы по своей природе не приспособлены к тяжёлой психической болезни, но именно они стали главными «стационарами»
• Приюты рождались из оптимизма: ранние alienists верили, что вылечат 60–80% при раннем поступлении
• Приют задумывался как терапевтическая среда, где человека приучают держать «демонов» под контролем, а не изгонять их
• Деинституционализация шла с 1950-х, но всерьёз с конца 1960-х под обещание community care
• Опасность ложного диагноза не только в ошибке лечения: если «шизофрении» как единой болезни нет, то и искать её причины бессмысленно

Инсайты

• Согласованность диагноза и его истинность это разные вещи, и поле выбрало первое, потому что второе оказалось недостижимым
• Диагностическая система выживает не по научной валидности, а по тому, скольким институтам она экономически удобна
• Когда болезнь определяют по симптомам, любой ярлык рискует оказаться мешком разнородных состояний, и исследование причин заведомо промахивается
• Приток денег в область формирует её научную повестку: ищут там, где есть измеримые данные, а не там, где спрятана болезнь
• Маятник между биологической и психологической моделью каждый раз теряет прозрения предыдущей крайности, вместо того чтобы их складывать
• Дихотомия «мозг или среда» ложна на уровне биологии: пластичный мозг делает социальное биологическим
• Крупная сумма, вложенная в одну гипотезу о природе болезни, не гарантирует сдвига, если сама гипотеза о единой болезни неверна
• Терапевтическое вмешательство несёт собственный вред, и без учёта ятрогении баланс пользы может уйти в минус
• Реформа, запущенная громким разоблачением, наследует его панику: DSM-III родился отчасти из страха после Розенхана
• Отказ государства от лечения тяжёлых больных перекладывает психиатрию на тюрьмы, которые для неё непригодны
• Обещание гуманной альтернативы (community care) без реально построенной инфраструктуры хуже прежней системы

Цитаты

«We don't have a psychiatric penicillin for any of the conditions we're going to be talking about» - 2:56 У нас нет психиатрического пенициллина ни для одного из состояний, о которых мы будем говорить

«What we have available to us are symptomatic treatments, not cures» - 2:48 То, что у нас есть, это симптоматические средства, а не лекарства

«Sometimes we create new problems, what we call iatrogenic problems» - 3:16 Иногда мы создаём новые проблемы, ятрогенные, вызванные самими вмешательствами

«Psychiatrists don't know in advance who's going to respond well to the drugs, who's going to respond badly» - 4:27 Психиатры не знают заранее, кто ответит на препарат хорошо, а кто плохо

«A very famous study that's a scientific fraud by David Rosenhorn called on being sane in insane places» - 6:15 Знаменитое исследование, научный подлог Дэвида Розенхана, «О нормальных в ненормальных местах»

«Reliability means you and I faced with the same sets of facts, reached the same conclusion, but that conclusion may or may not reflect the underlying reality» - 9:04 Reliability значит, что мы с вами по одним фактам придём к одному выводу, но вывод может и не отражать реальность

«After spending $20 billion, the lot of the mentally ill has improved not one bit» - 11:53 Потратив 20 миллиардов долларов, положение психически больных не улучшилось ни на йоту

«When I entered psychiatry, it was a brainless psychiatry. And when I'm leaving it, it's a mindless psychiatry» - 16:33 Когда я пришёл в психиатрию, она была безмозглой. Когда ухожу, она бездушная

«I think in some ways that's a category mistake» - 14:24 Я думаю, в каком-то смысле это категориальная ошибка

«The brain you and I have today is not the brain we were born with» - 14:42 Мозг, который есть у нас сегодня, не тот, с которым мы родились

«There was this very interesting chemical soup running around in our brains» - 18:05 В наших мозгах бегает этот любопытный химический суп

«Denounced the document as unscientific and useless» - 23:51 Заклеймили документ как ненаучный и бесполезный

«You will die on average 15 to 25 years before the rest of us» - 26:00 Вы умрёте в среднем на 15–25 лет раньше остальных

«Community care is a shell game without a P» - 29:03 Community care это игра в напёрстки без шарика

«You see the sidewalk psychotics» - 26:23 Вы видите тротуарных психотиков

«So now we're in this truly, in this crisis, in this essentially dark ages» - 29:17 И вот мы в настоящем кризисе, по сути в тёмных веках

Факты

• Современная психофармакология возникла в начале 1950-х годов, случайно, а не по плану.
• DSM-III вышел в 1980 году и заложил основу нынешней психиатрической диагностики; далее шли DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-TR и DSM-5 (2013).
• DSM-I (1952) 32-страничная брошюра со 106 диагнозами; DSM-II (1968) 185 диагнозов; гомосексуальность убрали как расстройство в издании 1974 года; DSM-III-R (1987) ~297 диагнозов (по данным, которые Лекс зачитывает из perplexity).
• Рабочую группу DSM-III возглавлял Роберт Спитцер (тогда в Колумбийском университете); DSM-IV вёл его преемник Алан Фрэнсис; оба резко критиковали DSM-5.
• NIMH основан в конце 1940-х; Томас Инсел руководил им около 13 лет, до него Стивен Хайман (сейчас в Гарварде).
• По словам Инсела, на исследования потрачено 20 миллиардов долларов без улучшения положения больных.
• Первый Джордж Буш объявил 1990-е «десятилетием мозга».
• Первые нейронаучные конференции 1970-х собирали несколько сотен человек, теперь десятки тысяч.
• Скалл называет исследование Розенхана «О нормальных в ненормальных местах» научным подлогом; опубликовано в Science.
• Тяжело психически больные живут в среднем на 15–25 лет меньше, и разрыв растёт.
• Крупнейшие «психиатрические стационары» США: тюрьма округа Лос-Анджелес, Cook County Jail в Чикаго, Rikers Island в Нью-Йорке.
• Скандал с обезболивающим Vioxx: урегулирование на 5 миллиардов долларов.
• Деинституционализация началась немного в 1950-х, всерьёз с конца 1960-х.
• Леон Айзенберг сделал долгую карьеру в Гарварде; его формула о «безмозглой» и «бездушной» психиатрии.
• К 2008 году разработчики DSM-5 отказались от диагностики по патологии и вернулись к симптоматическому подходу 1980 года.

Источники

• Эндрю Скалл, историк психиатрии (гость), книги о её истории (упоминаются, без названий)
• David Rosenhan, «On Being Sane in Insane Places» (Science)
• DSM (Diagnostic and Statistical Manual), издания I–5
• Robert Spitzer, Alan Francis архитекторы DSM-III/III-R и DSM-IV
• Thomas Insel (интервью и книга о годах в NIMH), Stephen Hyman
• Leon Eisenberg, Гарвард
• Sigmund Freud и фрейдистская модель психики
• NIMH (National Institute of Mental Health)
• ICD-10, упоминается в связи с координацией DSM

Итог

Психиатрия лечит по ярлыкам, которые сама не признаёт настоящими болезнями. Она мечется между мозгом и разумом, тратит миллиарды без результата, а тяжело больные умирают раньше и оседают в тюрьмах, а не в лечебницах.